Nom
Prénoms
Date naiss
Commune naiss
Dépt naissance
Dupont
Martin
01/01/1901
Paris
01
Dupont
Marie
02/02/1902
Lyon
69
Madame
Monsieur
Nom* :
prenoms* :
Date de naissance (aaaa-mm-jj)* :
Commune de naissance :
Département :